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| 摘要 目的 回顾性总结腹腔镜技术实施各类手术61例,探讨泌尿外科腹腔镜手术的技术和方法,评估腹腔镜技术在泌尿外科手术中的临床价值。方法 肾上腺肿物切除术5例，单纯性肾切除术3例，肾囊肿去顶减压术21例，肾周脓肿清除术1例，肾盂成形术8例，输尿管切开取石术4例，精索静脉高位结扎术19例。经腹腔路径21例，腹膜后路径40例。结果 61例手术中3例转开放手术，未发生严重并发症，术后住院2～8天，平均4.6天。引流管于术后1～2天拔除。随访3～24个月,患者症状均消失或好转,未见原发病复发。结论 采用腹腔镜治疗肾脏、肾上腺、输尿管、精索静脉曲张等疾病，具有疗效确切、创伤小、康复快、疤痕小等优点。选择合适的手术径路，熟悉腔镜下解剖标志以及熟练掌握器械操作技巧，是提高手术成功率的关键。 关键词 腹腔镜技术 泌尿外科 我院自今年5月至今年6月，我们共完成腹腔镜和后腹腔镜手术61例，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共61例，其中男性38例，女性15例；年龄37～70岁，平均42岁。肾上腺肿物5例（左侧3例，右侧2例，其中嗜铬细胞瘤1例，原发性醛固酮增多症4例，肿瘤均为单侧，大小为2.1～4.5cm，平均3.3cm。），左肾无功能性萎缩3例，肾囊肿21例（左侧11例，右侧8例，双侧多发囊肿2例，囊肿直径5.5cm～13.5 cm，平均7.2 cm），肾周脓肿1例，肾盂输尿管连接部狭窄8例，输尿管结石4例（上段结石1例，中段结石3例；结石大小0.7×1.2～1.1×2.3cm；左侧2例，右侧2例），精索静脉曲张19例（左侧15例，双侧4例）。肾上腺肿物5例经实验室检查、B超、CT及MRI明确定位诊断，左肾无功能性萎缩3例经B超、IVP、CT、ECT分肾功能确诊。肾囊肿21例、肾周脓肿1例、输尿管结石4例经B超、CT、IVP确诊，肾盂输尿管连接部狭窄8例经逆行肾盂造影确诊，精索静脉曲张19例经彩超确诊并排除继发性病变。 1.2 手术方法 肾上腺肿物5例采用全麻，余57例均采用硬膜外阻滞麻醉。根据手术部位采取仰卧或侧卧位，经腹腔路径21例（精索静脉曲张19例，双侧多发囊肿2例），腹膜后路径40例。两种术式均以二氧化碳为气腹撑起操作空间，压力控制在13～15mmHg。（1）经腹腔镜途径患者取患侧抬高70度卧位，头低位。脐下作弧形切口约1cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至15mm Hg后拔出气腹针，穿入10mm Trocar，置30°腹腔镜，双肾囊肿患者于剑突与脐连线中点及患侧锁骨中线平脐上两横指处各置入5mmTrocar，沿肾实质边缘0.2～0.5cm切除囊壁，将囊壁从Trocar中取出，留置肾周引流管两根，术后1～2天拔除。精索静脉曲张患者于麦氏点及下腹正中分别穿入5mmＴrocar（如为双侧则于双侧下腹部分别穿入5mmＴrocar）作为操作通道，游离出精索静脉血管，以两道或三道7号丝线结扎精索静脉，剪断结扎线间的血管。（2）经后腹腔镜途径患者取健侧侧卧位，腰部抬高。腰下三角顶点处切开2cm直至后腹腔，置入简易扩张器注空气600～800ml约10分钟，该处置入10mm Trocar后密闭切口，腋前线及腋后线平肋缘下各置入5mm Trocar，然后置手术器械进行操作。肾上腺肿瘤充分暴露后，用钛夹夹肿瘤血管后，完整切下肿瘤，置入自制器官袋后取出。单纯性肾切除打开gerota筋膜，分离解剖肾脏，显露肾动静脉主干后用中、大号钛夹钳将动静脉一并结扎切断，然后再在肾下极水平找到输尿管，钛夹夹闭后切断。将肾脏切下，扩大髂前上嵴上方的切口将标本取出。肾囊肿沿肾实质边缘0.2～0.5cm切除囊壁，将囊壁从Trocar中取出。肾周脓肿清除肾周脓肿并放置引流。肾盂输尿管连接部狭窄暴露切除狭窄处及多余肾盂组织，于肾盂最高点体外皮肤对应处皮针引入7﹟丝线牵引固定，使肾盂断端形成张力，缝合肾盂和输尿管组织并置入双“J”管。输尿管结石于结石段中上1/2向近端切开输尿管，取出结石并置入双“J”管，间断缝合输尿管致无尿漏。所有经后腹腔镜途径患者后腹腔置引流管1根，术后1～2天拔除。留置双“J”管患者术后1月膀胱镜下拔除。 2 结果 手术成功58例；中转开放手术3例，均为初期开展工作时，其原因分别为：手术部位显露不满意1例，术中切除肾囊壁过于接近肾实质出现继发性出血1例，肾盂输尿管连接部狭窄术中缝合操作困难1例。肾上腺手术时间60～180分钟，平均80分钟术中出血2～30ml；单纯性肾切除术手术时间30～100分钟，平均90分钟，术中出血10～30 ml；肾周脓肿清除手术时间40分钟，术中出血10ml；肾囊肿手术时间30～60分钟/侧，平均45分钟，术中出血5～20 ml；精索静脉曲张手术平均时间20～60分钟，平均30分钟，术中出血1～5 ml；术后住院2～8天，平均4.6天。经后腹腔镜途径患者术后6小时开始进食，经腹腔镜途径患者术后1天开始进食，引流管于术后1～2天拔除，并下床活动。有2例患者发生轻度皮下气肿，未作特殊处置自愈。一例输尿管切开取石，术后出现尿瘘，经引流后治愈。其余未发生皮下气肿、淤血及术后出血、感染等并发症。5例肾上腺肿物患者均经术后病理证实与术前诊断相符。随访3～24个月，5例肾上腺肿物、21例肾囊肿患者无复发。1例原发性醛固酮增多症患者仍须服用药物控制血压，余4例嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症患者血压恢复正常；8例肾盂输尿管连接部狭窄6例积水消失，1例减少一半，1例术前肾脏重度积水自己要求保留肾脏，3个月后复查仍然重度积水，IVU肾功能不良，行腹腔镜肾脏切除术，术后标本显示肾盂输尿管通畅；4例输尿管切开取石术患者B超，IVU证实患侧肾积水改善，肾功能好转，无输尿管切开处狭窄；19例精索静脉曲张患者彩色B超提示无一例复发及睾丸萎缩。 3 讨论 腹腔镜技术最先于1976年被Cortessi应用于泌尿外科临床，施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术，但由于泌尿器官和男性内生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部，应用腹腔镜进行泌尿外科手术难度较大，因此，之后的十多年时间里，泌尿外科腹腔镜技术的发展一直停滞不前。直到1990年由Clayman首次经腹腔途径施行了腹腔镜肾切除术之后，这一技术才有了较大的发展［1］。越来越多的泌尿外科医生开始应用腹腔镜进行手术。 泌尿外科的许多脏器在腹膜后，因此，从腹膜后径路手术更加符合泌尿系统的特点，也更能为泌尿外科医生所接受。有的术者认为，经腹腔入路较腹膜后径路对患者更具侵袭性［2］，经后腹腔径路可迅速进入手术野，分离组织少，损伤轻，二氧化碳吸收少，对腹腔干扰少，且可避免感染、肠黏连和肿瘤种植，尤其是引流物如血液、尿液局限于后腹腔是其特有的优势。但腹膜后径路组织间隙少，空间小，解剖标志不明确，在寻找手术部位时往往费时长，损伤大。所以手术入路的选择以及如何寻找相应手术部位是决定整个手术时间长短的一个重要因素。我们体会，腹腔镜手术途径的选择需要从病理情况下的解剖、减少创伤、便于操作、患者耐受程度和术者操作习惯几个方面综合考虑。双侧病变拟一次同时处理、精索静脉曲张、腹膜后手术史患者腹腔径路应为首选，本组经腹腔路径21例（精索静脉曲张19例，双侧多发囊肿2例）明显缩短手术时间和损伤。对于肾脏、肾上腺，输尿管单侧病变选择后腹腔径路疗效确切，并发症少。手术前行IVP和CT检查进行病变部位体表定位，明确与周围器官、血管、手术野的位置关系，术中通过寻找肾周脂肪囊、腰大肌、侧腹膜、膈肌角等解剖标志，有助与迅速找到相应的手术部位。另外，术前插管也是帮助腹腔镜下寻找输尿管的一种方法［3］。 平面视觉下的缝合打结技术是腹腔镜重建性手术的关键技术。本组精索静脉高位结扎术19例术者双手控制器械的两个Trocar位于观察镜Trocar的两侧并且与观察镜Trocar构成等边三角形，利于后续打结操作。丝线结扎精索静脉疗效确切，避免了钛夹滑脱血管出血的可能，预后良好，减少体内异物存留，消除了患者因作X线检查体内有异物的精神紧张，同时可提高术者腔内操作的技术水平，为高难度腔内手术作好技术准备。8例肾盂输尿管连接部狭窄患者术中采用“经皮牵引缝合法”，缝合肾盂、输尿管时缝合肾盂最高点经皮引出做为牵引线，于皮肤外牵引打结固定，使肾盂断端形成张力，便于缝合是有效、可行的，明显缩短了手术时间。 腹腔镜技术是泌尿外科微创治疗的一个重要方法，它的开展使泌尿外科在治疗方法上又迈进了一步，具有疗效确切、创伤小、康复快、疤痕小等优点，已成为泌尿外科手术发展的必然趋势。泌尿外科腹腔镜手术开展仅有10多年时间，已应用于大部分泌尿外科手术中，虽然有部分术式的适应症仍存在争议，但随着技术成熟、经验积累和设备改进，相信其适用范围会进一步扩大。选择合适的手术径路，熟悉腔镜下解剖标志以及熟练掌握器械操作技巧，是提高手术成功率的关键。 参考文献 1 叶章群，张旭，陈忠.临床泌尿外科杂志，2001,16:99-100 2 Rassweiler J,Frede T,Henkel TO,et al.Eur Urol，1998,33(5)：489-496 3 凡杰，夏术阶，朱轶勇，等.临床泌尿外科杂志，2003,18:7-8 |
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