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| 颅脑肿瘤或颅脑外伤，均可使脑组织发生病理生理改变。可能发生的改变包括：(1)脑缺血；(2)颅内压增高与脑水肿；(3)慢性高血压；(4)昏迷和癫痫。病人的临床症状可能有其中一项或多项同时存在。因此，针对上述病理生理改变，采取脑保护和脑复苏，成为颅脑外科手术与麻醉成功与否的关键。保护和防治策略包括：(1)低温，降低脑组织的能量需求。(2)人工高血压,增加能量供给(扩容与升压药物的使用，但升高血压时间过长或血压太高则增加脑水肿)。(3)控制颅内压和脑水肿，措施包括减少脑体积，减少脑脊液量和减少脑血流。目前常用脱水疗法(渗透性脱水利尿药和白蛋白液)、肾上腺糖皮质激素及合理应用过度通气。(4)维护循环稳定和内环境的正常,包括合适的血容量，能量供给和水、电解质、酸碱平衡等。措施包括：①维护正常的血液pH值，防治惊厥，维持适当的血压。 ②维护近正常的PaCO2为宜。③适当的血液稀释，防止循环障碍。④对可能出现脑缺血的病人，应避免血糖过高。 麻醉不仅限于手术配合，麻醉医师在颅脑手术麻醉中应有脑保护的意识和相应措施，如合理选择麻醉用药，选择合适的麻醉方法，有效的术后呼吸支持等等。 1 麻醉药物对脑血流和脑代谢率的影响 麻醉药对脑血流量和脑代谢率的影响是施行颅脑手术时需要注意的问题，因为脑的能量供应依赖脑血流量，在脑缺血时，脑血流量的轻微改变都可能会影响神经细胞的结局。脑血流量也影响脑血容量，调控脑血流量是控制颅内压的主要措施之一。 1.1 静脉麻醉药，绝大多数静脉麻醉药降低脑代谢率和脑血流量，只有氯胺酮增加脑代谢率和脑血流量。 1.1.1 硫贲妥钠 降低脑代谢率和脑血流量，与剂量有关，当达到麻醉状态时脑血流和脑氧代谢率约降低30%。大剂量硫贲妥钠使脑电图抑制达等电位,此时脑血流和脑氧代谢率降低50%。进一步增加剂量不再增加对脑血流和脑代谢率的影响，示对维持细胞稳态的脑代谢率影响极小，此药因能降低脑功能活动，降低脑氧代谢率减少氧耗，降低脑血流量，降低颅内压故常用于颅脑手术麻醉。 1.1.2 依托咪酯 其对脑代谢率与脑血流量的影响与巴比妥钠类药相似，并伴有对脑电图的相应抑制。依托咪酯在脑外伤病人亦能降低其颅内压而不降低脑血流灌注压，此药对心血管系统毒性低、影响小，对呼吸系统无明显抑制，适用于高危病人。 1.1.3 异丙酚 有报道异丙酚麻醉使脑血流降低51%，脑代谢率降低36%，脑脊液压力降低32%，脑血流灌注压降低10%，此药具有起效快、诱导平稳、持续时间短、苏醒快的特点，对循环系统有一定的抑制作用。 1.1.4 γ—羟基丁酸钠 临床剂量对脑血流无明显影响，亦不增加颅内压，可降低脑氧代谢率。此药静注后血压常升高，循环系统轻度兴奋，高血压病人禁用。因其用药后使副交感神经系统亢进，出现心动过缓及唾液分泌增多。 1.1.5 氯胺酮 引起脑功能兴奋，增加脑代谢率，增加脑血流量，升高颅内压。预先使用硫贲妥钠可防止氯胺酮所引起的脑功能兴奋，过度通气可减轻氯胺酮所致的颅高压升高。 1.1.6 安定、咪唑安定 均能平行降低人类脑血流和脑代谢率。安定15mg脑外伤病人降低脑血流量和脑氧代谢率25%，咪唑安定0.15mg/kg降低脑血流30%～34% 1.1.7 氟哌利多 此药对脑血管有收缩作用，可致脑血流减少，对颅内压影响轻微。 1.1.8 芬太尼 此药可使脑血流量和脑代谢率中度降低，从而降低脑血容量和颅内压。芬太尼不影响血流量的自身调节和其对CO2和低氧的反应。 1.2 吸入麻醉药 挥发性吸入麻醉药增加脑血流、脑血容量，并继而使颅内压增高。其扩张脑血管的效能依次为：氟烷>安氟醚>异氟醚。所有挥发麻醉药均使脑代谢率降低，且与剂量有关。脑血流量增加与脑代谢率降低同时存在。氟烷、安氟醚和异氟醚均可损害脑血流的自身调节功能，且与剂量有关。异氟醚的影响较氟烷和安氟醚小，安氟醚有可能引起癫痫样抽搐作用，对有癫痫发作史或有阻塞性脑血管病变者应慎用。 1.3 肌肉松弛药 1.3 非去极化肌松药 这类肌松药多不同程度地释放组胺，可直接或间接地导致脑血管扩张与平均动脉压的下降。对颅脑占位性病变的病人，维库溴铵，阿曲库铵对颅内压和平均动脉压无影响或使其轻微下降，对脑血流灌注压无明显影响，两药均可安全用于颅脑手术。 1.3.2 去极化肌松药,琥珀胆碱在浅麻醉下升高颅内压,只要适当控制麻醉深度、血压和PaCO2，并在预用非去极化肌松药去颤后使用，该药可安全地用于颅脑手术。 2 麻醉方法选择 2.1 凡神志清楚，能配合手术，而且属于中，小手术，无呼吸障碍者，可采用局麻。老年人采用局麻有利于避免全麻反应和减少肺部并发症。 2.2 凡病人处于躁动，有癫痫发作，不论病人清醒或浅昏迷，仍以选择气管内插管全身麻醉为佳。 2.3 昏迷病人，呼吸不畅的重型颅脑损伤病人手术前、术中、术后都有突然发生病情恶化的危险，尤其是手术较大，病人周身状况差者，都需要气管内插管全麻下手术。 2.4 鉴于应用的所有吸入麻醉药 都具有扩张脑血管、引起颅内压增高的危险，所以在颅脑手术通常已不采用吸入麻醉，以静脉复合麻醉为适合。 2.5 重伤者选择气管内插管全身麻醉比较安全,即使手术中出现呼吸、循环衰竭,因为有气管内插管辅助呼吸的保障，有利于进行各种应急救治措施 2.6 手术中注意管理输液。 |
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