行政赔偿起诉状 - 起诉状

　　原告：____________________________________

　　委托代理人：______________________________

　　被告：____________________________________

　　法定代表人：______________________________

　　诉讼请求：

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　　事实和理由是：

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　　此致

　　______人民法院

　　具状人：_____________

　　委托代理人：_________

　　_____年_____月_____日