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编号：

证券经营机构经营股票承销业务

资格申请表

填表机构：

填表日期：

中国证券监督管理委员会制

1996年7月28日制

填表说明

    1.申请单位应填写两份本表。
    2.请用钢笔、正楷字填字，字迹要清晰，语言要简炼、准确。每栏均须填写，无该项内容时填“无”。
    3.内容要真实、准确、完整，空白处不足时可另附纸张说明。
    4.“申请类别”一栏请填写“主承销商”或“承销商”。
    5.兼机构在“开业时间”一样填写证券业务开办时间。
    6.“办公地址”一栏请附邮政编码。
    7.“注册”资本一栏请填写总公司注册资本，以金融业务许可证为准。
    8.本表内容均为总公司情况，各项金额的单位为“万元”。
    9.“财务状况”各栏根据上年末经审计财务报表填报。
    其中：
　　　负债1：指兼营机构总公司负债总额
　　　负债2：指从事证券业务所发生的负债额
　　　固定资产：应填具公司固定资产净值与在建工程之和。

样式

财务状况	专营机构	兼营机构
	净资产	资产总额流动资产长期资产固定资产无形及其他资产负债及所有者权益流动负债长期负债所有者权益
	固定资产净值×30% 长期投资×30% 无形及递延资产提取的损失准备金其他长期性或高风险资产
		证券营运资金
	净资本	净证券运资金
	负债总额	负债２
	负债总额／净资产	负债２／证券营运资金
	流动性资产	流动性资产
	流动性资产／净资产	流动资产／证券营运资金
遵规守法情况	机构何时何地因何原因受到何种处罚：
	机构从业人员何时何地因何原因受到何种处罚：

承销业绩	股票		93年	94年	95年
		参与承销家数
		担任主承销家数
		累计承销金额
	其他	国债承销金额
		企业债券承销金额
		基金及其他证券承销金额
	最近半年内是否出现作为发行人首次公开发行股票的主承销商而在规定的承销期内售出股票不足本次公开发行总数20%的情况：
备注
填表人签字			公　司盖　章
法人代表签字			公　司盖　章

样　　式

申请类别：

机构概况	机构名称
	金融业务许可证号码：		颁发机关：
	法人营业执照号码：		颁发机关：
	批设时间		开业时间：　　年　　月　　日
	主要负责人	董事长：	联系电话
		总经理：
		副总经理：
	办公地址：
	联系电话：
	注册资本：
人员状况	高级管理人员总人数：
	其中：三年以上证券业务或五年以上金融业务经历的人数：　　　占高级管理人员总人数的百分比：
	专职从事股票承销业务人员总人数：
	其中：具有两年以上证券业务或三年以上金融业务经历的人数：　　　占专职从事股票承销业务人员总人数的百分比：
	其中：具有会计、法律组织的承销业务人员人数：　　　占专职从事股票承销业务人员总人数的百分比：

样　　式（以下由中国证监会填写）

初

审

意

见

签名：　　

年　　月　　日

复

审

意

见

签名：　　

年　　月　　日

机构部

意见

签名：　　

年　　月　　日

证监会

意见

签名：　　

年　　月　　日