（××××）×民特字第××号

　　申请人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址）。

　　本院审理的申请人×××……（写明案由）一案，因……（写明终结特别程序的理由）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：

　　本案终结审理。

　　 审判员　×××

　　 ××××年××月××日

　　 （院印）

　　本件与原本核对无异

　　 书记员　×××