申请人：A，女，××岁，××市××厂干部，住本市××路××号。

　　请求事项：

　　（应祥述事实经过，此略。）

　　正是基于的罚款决定有误。请求上一级人民法院进行复议，依法变更原决定。

　　此致

　　××市××区人民法院

　　申请人：A

代书人：××律师

××年××月××日