委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______　　　 性别：_______ 　　　年龄：_______
工作单位： ___________________________________
住址：__________________________________________

　　现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人
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