_______仲裁委员会：

　　_______（申请人）与_______（被申请人）关于_________________纠纷仲裁一案（___仲受字「 」第 号），双方从你会提供的《仲裁员名册》中共同选定______任该案独任仲裁员（或：双方共同委托你会主任指定一名独任仲裁员）。特此函告。

　 　申 请 人：

　 　被申请人：

　 　年 月 日