申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
　　被申请人：名称
　　住所地：_____________________________________________
　　法定代表人：姓名、职务

　　请求事项：___________________________________________

　　事实与理由：_____________________________________________________________
_____________________________________

此致
　　__________人民法院

　　　　　　　　　　　申请人：（签名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日