（）ХХ字第ХХ号

　　兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住台湾省ХХ市Х街Х号）于ХХ年Х月（注）以前在中国居住期间未受刑事处分。

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
　　　　　　公证员（签名）
　　　　　　　ХХ年Х月Х日

　　注：此日期指当事人离开大陆去台湾定居的时间。